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[輔導室]學生懷孕事件校園通報
請依欄位填寫資料
*事件人: *班級: *部別:
日間部  進修部 
*學號: *性別:
男  女 
*事件人出生yyyy/mm/dd: //*通報人聯絡電話: *住址:
*通報日期yyyy/mm/dd: //*通報人: *與事件人關係: *到場說明:
是  否 
*簡述情況:
上傳(個人資料轉介縣(市)政府/社會福利機關使用同意書):

若同意資料轉介政府社福機構,請填妥同意書簽名或用印掃成PDF檔後上傳。
同意書於網頁下附件-「
個人資料轉介縣()政府/社會福利機關使用同意書」自行下載。

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