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輔導室選單
[輔導室]學生懷孕事件校園通報
請依欄位填寫資料
*事件人: *班級: *部別:
日間部  進修部 
*學號: *性別:
男  女 
*事件人出生yyyy/mm/dd: //*通報人聯絡電話: *住址:
*通報日期yyyy/mm/dd: //*通報人: *與事件人關係: *到場說明:
是  否 
*簡述情況:
上傳(個人資料轉介縣(市)政府/社會福利機關使用同意書):

若同意資料轉介政府社福機構，請填妥同意書簽名或用印掃成PDF檔後上傳。
同意書於網頁下附件-「個人資料轉介縣(市)政府/社會福利機關使用同意書」自行下載。

(免填): (免填):
(免填):
備註:
*

線上填具相關欄位上傳即可．
或下載懷孕事件通報表，逕送輔導主任。

相關規定請參照下列附件:
1.106函-懷孕事件關懷流程
2.106函-未成年懷孕及未成年父母個案服務轉介單
3.106函-個人資料轉介縣(市)政府社會福利機關使用同意書
4.106函-縣市服務窗口名單